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TUDO SOBRE ESTRABISMO

Um mal que afeta adultos e crianças.


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O Estrabismo é uma síndrome sensório-motora, na qual os olhos não fixam um mesmo ponto no espaço, devido ao desalinhamento dos eixos visuais. Podemos, portanto, considerar que se trata de uma desordem óculo-motora que contém um componente motor (o desvio do olho) e um componente sensorial (o desalinhamento da visão binocular).

Assim, cada eixo visual fixa um objeto e o projeta em diferentes pontos do espaço: o desvio ocular traduz a alteração motora (perda do paralelismo entre os olhos) e anormalidade projecional, a alteração sensorial.  O termo Estrabismo é de etimologia grega strabus, que significa “torto”, e indica estar “vesgo ou olhar torto”.  É uma doença que pode acometer qualquer idade, mas sua prevalência é maior na infância, afetando de 3-4% da população e constituindo-se em uma importante causa de inaptidão visual, psicológica e social.

Seis músculos em cada olho controlam os movimentos dos olhos, comandados pelos nervos cranianos que, por sua vez, estão conectados ao sistema nervoso central. O cérebro controla estes músculos através de impulsos nervosos. Esses músculos precisam agir em perfeito equilíbrio e sincronia, trabalhando harmoniosamente para que os olhos permaneçam alinhados.  Entretanto, alguns fatores podem comprometer esse funcionamento harmônico e provocar o estrabismo.

O estrabismo ocorre em 2 a 4% das crianças e em muitas delas não existe causa determinante, podendo ela ser genética, neurológica; pode estar associada a síndromes, ser associada a distúrbios de acomodação e convergência, refracional ou ser secundário à infecção ou anomalia congênita com manifestações oculares. Em outras situações, como em estrabismos adquiridos, a dificuldade motora para coordenar o movimento dos dois olhos, pode ser secundária a doenças neurológicas, assim, doenças que afetam o cérebro, como como  acidente vascular cerebral (AVC), traumatismo crânio-encefálico (TCE), paralisia Cerebral, hidrocefalia, prematuridade, viroses,  tumores cranianos; e ainda doenças infecciosas , metabólica (distúrbios da tireoide e diabetes), também podem ocasionar estrabismo.

Com a visão binocular normal (em que os dois olhos funcionam juntamente), ambos olhos focalizam o mesmo alvo. O alinhamento normal de ambos olhos durante a infância permite o desenvolvimento de boa visão em cada olho, a parte visual do cérebro funde as duas imagens numa imagem única.

No caso de Estrabismo a fusão não ocorre e há a formação de imagens duplas, o que é muito incômodo. Em crianças, o cérebro aprende a ignorar a imagem do olho mal alinhado através de um mecanismo de adaptação que chamamos de supressão, ou seja, para evitar a visão dupla (diplopia) pode acontecer da criança passar a usar apenas um dos olhos para enxergar (geralmente o olho normal), como consequência, por desuso, não se desenvolve a região do cérebro responsável pela visão do olho desviado. O cérebro reconhecerá a imagem do olho de melhor visão e ignorará a imagem do olho mais fraco, olho amblíope. A ambliopia é um problema que se desenvolve em um olho anatomicamente normal, causada por um distúrbio no desenvolvimento da visão durante a infância, que se não tratado adequadamente e a tempo, poderá ser irreversível. Daí a importância de se detectar precocemente o estrabismo na infância

Já os adultos que desenvolvem o estrabismo frequentemente têm visão dupla, pois o cérebro já está treinado a receber imagens de ambos olhos e não consegue ignorar a imagem do olho desviado.

Os sinais e sintomas do estrabismo variam de acordo com a idade em que a alteração se manifesta. A maioria dos pacientes estrábicos são assintomáticos. O sintoma primário do estrabismo é o desvio ocular. Nos primeiros anos de vida, não há referência ao principal sintoma: a visão dupla ou diplopia. Ele não aparece nas crianças, porque elas desenvolvem o mecanismo de supressão e apagam a imagem formada pelo olho que sofreu o desvio. A queixa de visão dupla é geralmente observada em pacientes adultos e crianças maiores.

 Em alguns tipos de estrabismo o paciente pode apresentar dores de cabeça, dor nos olhos e sonolência durante as tarefas visuais. Podem apresentar posição viciosa de cabeça e torcicolo. Além disto, pacientes com estrabismo podem ter problemas psicológicos, sociais e econômicos relacionados ao desvio ocular.

Do nascimento até por volta do quarto mês de vida, podem ser observados pequenos desvio convergente ou divergente de forma fisiológica, por imaturidade do sistema visual e cortical, com incapacidade de coordenação dos movimentos oculares nas primeiras semanas. O reflexo de alinhamento ocular somente se completa por volta dos 6 meses de idade, assim é normal os bebês desviarem os olhos, às vezes, antes dessa idade. No estrabismo congênito, o bebê apresenta um desvio constante dos olhos.

Existem várias classificações do Estrabismo em função do momento de sua aparição, do tipo de desvio, do seu caráter intermitente, ou permanente, de sua importância ou, ainda, da origem funcional ou anatômica do músculo atingido. O olho afetado pode estar desviado em direção ao nariz (estrabismo convergente), para o lado (estrabismo divergente), para cima ou para baixo (estrabismo vertical). Pode haver uma combinação de desvio horizontal e vertical num mesmo paciente.

Temos também o Pseudoestrabismo. É um falso estrabismo que normalmente simula desvio convergente (esotropia) ou divergente (exotropia). Está presente em bebês e crianças pequenas, principalmente orientais, nas quais a base nasal mais larga ou prega epicantal inversa simulam esotropia. Nestes casos, é importante o diagnóstico preciso, além da propedêutica cuidadosa. O pseudoestrabismo não leva a nenhuma consequência, enquanto o estrabismo pode levar a perda visual importante.

Os objetivos do tratamento do Estrabismo são: manter o alinhamento dos olhos, restaurar visão binocular e manter boa acuidade visual em ambos os olhos. Em alguns casos faz-se necessário ocluir o olho “bom” para estimular a visão no olho amblíope, através do uso de oclusor ocular (“tampão”). Nos casos em que o estrabismo é causado por alterações no mecanismo de convergência e acomodação (esotropia acomodativa) o tratamento com uso de óculos é essencial.

A cirurgia pode ser indicada em alguns casos, mas não em todos. No caso de indicação cirúrgica em crianças, faz-se necessário primeiro tartar a ambliopia e posteriomente realizar a cirurgia. Existem os casos, por exemplo esotropia acomodativa em que o tratamento com óculos é curativo. Nos casos de Esotropia Congênita, faz-se necessário operar o quanto antes. Conforme a criança vai ficando mais velha, as chances de recuperar a visão binocular diminuem. O tamanho do desvio é que determina quantos músculos serão operados e se os  músculos de apenas um ou dos dois olhos devem ser operados.

 A cirurgia do estrabismo geralmente é um tratamento seguro e eficiente para o bom alinhamento ocular. O estrabismo pode ser tratado e corrigido em qualquer idade, mas os resultados são sempre melhores se o tratamento for seguido à risca e precocemente iniciado. A falta de tratamento adequado pode ocasionar perda total da visão do olho desviado. Não existe limite de idade para cirurgia de estrabismo, mesmo paciente adulto (estrábico desde a infância) pode ser operado.

A cirurgia poderá ser realizada com aplicação anestesia tópica, local ou geral. Tais indicações de tipos de anestesia devem ser bem indicadas. Opta-se por anestesia geral, principalmente, em cirurgias maiores e nas realizadas em crianças.

Injeção de toxina botulinica A ( Botox ), uma nova droga aprovada pela Food and Drug Administration dos Estados Unidos, representa uma alternativa não cirúgica em alguns casos. A injeção dessa droga no músculo enfraquece-o temporariamente e relaxa-o, permitindo que o músculo oposto recupere a sua função. O procedimento é rápido com recuperação tranquila é uma opção menos invasiva e o alinhamento pode ser permanentemente corrigido. É preciso destacar que a toxina botulínica é efetiva em certos tipos de estrabismos. Porém, para a maioria dos casos a cirurgia tradicional ainda é a mais indicada.

A Anamnese detalhada, exame clínico profundo, e a refração bem feita, permitirão distinguir as diferentes formas clínicas de estrabismo e adaptar o tratamento terapêutico. A detecção precoce do estrabismo e sua terapêutica correta são essenciais para a restauração do alinhamento adequado dos eixos visuais e para o estabelecimento da visão binocular.

O diagnóstico e o tratamento de um paciente com estrabismo, exigem o conhecimento de vários tipos clínicos, da semiologia específica e dos princípios do tratamento.

Enfatizamos a necessidade imperiosa de se manter uma relação interprofissional ampla e eficaz entre pediatras, clínicos, neurologistas e oftalmologistas no combate ao estrabismo, evitando-se assim, as graves sequelas sensório-motoras com deterioração da visão. O desenvolvimento da visão na infância pode sofrer diversas interferências de patologias oculares cujo diagnóstico, muitas vezes, é difícil, pois necessita da atenção dos pais, parentes e professores já que, dificilmente, a criança se queixa de alguma dificuldade, dentre estas patologias está o Estrabismo, que muitas vezes só poderá ser diagnosticado através de um exame oftalmológico minicioso. Por último, orientar que mesmo sem queixa alguma, toda criança dever ser examinada por um oftalmologista, realizar (teste do olhinho ao nascer) e depois por volta dos 3, 4 e 5 anos de idade, poderá ser submetida à avaliação oftalmológica completa incluindo exames como refração (grau), testes de motilidade ocular extrinseca (para avaliar estrabismos), fundo de olho, etc. Nos casos de famílias onde existem outros problemas oftalmológicos, essa avaliação deverá ser sempre indicada.

 

Dra. Etiene França.

Médica Oftalmologista.

Fellow-Ship em Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP).

CRM-Pa: 7201.

 

Dra. Mônica Christine Ferreira Alves.

Médica Oftalmologista.

Fellow-Ship em Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo pelo Hospital Monumento – SP.

CRM-Pa: 6517.

 


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